Contratualização dos Hospitais com o Poder Público ganhou novas configurações

Para falar sobre a exigência de contratualização entre hospitais e gestores que passou a ser obrigatória a partir desse ano, inclusive sob pena de responsabilização dos gestores públicos por improbidade administrativa, é importante começar explicando um pouco mais sobre o que é esse termo.

Nesse âmbito, também foram levantados alguns impactos positivos/negativos para os hospitais.

Conforme consta no site do Ministério da Saúde, a contratualização é um processo que envolve os gestores municipais/estaduais do SUS e os representantes legais dos hospitais, estabelecendo metas quantitativas e qualitativas de atenção à saúde e de gestão hospitalar. Essas metas são formalizadas por meio de um instrumento contratual (convênio, contrato, Termo de Ajuste, PCEP ou outro), que é composto por duas partes: uma, o contrato propriamente dito, e a outra, o documento com a descrição das metas qualitativas e quantitativas.

E com o objetivo de entender mais sobre o tema, conversamos com a assessoria jurídica da FEDERASSANTAS (Federação das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos de MG), mais especificamente com os Drs. Breno Machado Viegas e Leonardo Justino Martins. Confira!

SPDATA: Qual foi o impacto da implantação do CEBAS (Certificação das Entidades Beneficentes de Assistência Social na Área de Saúde)e das regras de certificação para os filantrópicos?

FEDERASSANTAS: Para mensurar o impacto da implantação do CEBAS e das regras de certificação para as entidades beneficentes, seria necessário um amplo estudo histórico e estatístico sobre o tema. Existem cerca de 800 (oitocentas) mil instituições de terceiro setor no país, sendo que apenas em torno de 10 (dez) mil são certificadas (seja na área de assistência social, de educação ou de saúde). Diante disso, observa-se que o processo de certificação não constitui a realidade para a enorme parcela das entidades. 

Entretanto, é importante destacar que para as entidades filantrópicas que prestam serviços de saúde, o CEBAS é extremamente relevante, seja para reconhecer o direito constitucional conferido a estas entidades em contratar com o Poder Público, seja pelo reconhecimento da imunidade tributária também a estes conferidos pela Constituição da República de 1988. 

As entidades hospitalares filantrópicas são um importante “braço”/parceiro do Poder Público para efetivação do comando inserido no art. 196 da CRFB/1988 –, a saúde é um direito de todos. No Estado de Minas Gerais, tais instituições representam cerca de 70% de toda a assistência hospitalar prestada no Estado. 

SPDATA: A Lei n. 13.650/2018, que simplifica as exigências para as Santas Casas e demais entidades filantrópicas obterem documentos necessários à celebração de convênios com o poder público, tem alguma limitação de prazo ou se estende a partir de 2018?

FEDERASSANTAS: A Lei n. 13.650/2018 flexibilizou o requisito da necessidade de celebrar contrato, convênio ou instrumento congênere com o gestor do SUS para fazer jus à certificação, admitindo como instrumento congênere, declaração do gestor local do Sistema Único de Saúde – SUS, desde que esse seja o contratante da instituição, que ateste a existência de relação de prestação de serviços de saúde, e esse dispositivo só se aplica aos processos de concessão e renovação do CEBAS, com requerimentos protocolados até 31, de dezembro, de 2018 e, com exercício de análise até 2017. 

Tal medida foi tomada única e exclusivamente como forma de corrigir a deficiência e a omissão dos gestores públicos de saúde de todo o país em formalizar os instrumentos contratuais para regulamentar a prestação de serviços de saúde aos usuários do SUS pelas instituições. Somente no Estado de Minas Gerais, estima-se que mais de 40% dos hospitais que estão sob a gestão estadual não possuem contrato/convênio/instrumento congênere formalizado, ocorrendo a prestação de serviços e os respectivos pagamentos sem a regulamentação de um instrumento contratual.

Os demais projetos que discutem novos requisitos para concessão/renovação do CEBAS e fruição das imunidades tributárias ainda estão em fase de discussão e, caso sejam aprovados com as atuais redações, terão impacto bastante positivo para o setor.

SPDATA: Quais as principais dificuldades para as instituições adquirirem e manterem-se dentro das normas da contratualização?

FEDERASSANTAS: Inicialmente, destaca-se que a contratualização é a forma popularizada de um programa criado pelo Ministério da Saúde em 21 de setembro de 2005: trata-se do Programa de Reestruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos no Sistema Único de Saúde, criado por meio da Portaria MS n. 1.721/2005. 

Esse programa veio como uma forma de socorrer as entidades filantrópicas da saúde que naquele momento enfrentavam uma grave crise de financiamento, bem como para regulamentar a prestação de serviços por meio de um instrumento administrativo com metas de qualidade e quantidade, além de permitir aos prestadores conhecerem de forma prévia os valores que seriam destinados à prestação de serviços. Firmando duas formas de pagamento pré-fixado e pós-fixado, agregando ao pagamento pré-fixado o Incentivo de Adesão à Contratualização – IAC, repassado a todos os prestadores que aceitaram entrar no programa. 

Feita essa breve introdução acerca da contratualização, a principal dificuldade para os prestadores de saúde filantrópicos se manterem regulares em relação aos requisitos para sua formalização decorre do completo descumprimento dos comandos legais, especialmente pelos gestores públicos que não asseguram a manutenção do equilíbrio econômico e financeiro do ajuste firmado, conforme previsto no art. 26 da Lei n. 8.080/1990, no art. 65 da Lei n. 8.666/1993 e no próprio texto constitucional.

Como consequência de contratos desequilibrados, os prestadores são obrigados a priorizar as despesas a serem quitadas, em conformidade com a disponibilidade dos seus recursos financeiros. Nesse cenário, como a demanda por atendimentos, em regra, apresenta um acréscimo, o que consequentemente eleva os custos de manutenção da instituição, esta sempre será obrigada a priorizar as despesas assistenciais – permanecer o atendimento aos usuários do SUS. 

Tal medida resulta em inadimplência perante o Fisco, que resulta na ausência de CND’s, de Certidões de Regularidade do FGTS e, ainda, a consequente inscrição da entidade no CADIN, dificultando que as instituições formalizem ajustes com o Poder Público – art. 195, §3º da CRFB/1988 e art. 27, inciso IV e art. 29, incisos III e IV da Lei n. 8.666/1993. 

Além disso, as entidades inadimplentes com o Fisco não poderão receber recursos de convênios dos entes públicos, cujos valores são fundamentais para aquisição de equipamentos e materiais para o desenvolvimento e melhorias das atividades hospitalares.

Assim, a grande dificuldade enfrentada pelos Hospitais decorre do descompromisso dos gestores públicos em cumprirem as disposições legais acerca da manutenção do equilíbrio econômico e financeiro dos ajustes firmados.

SPDATA: Qual o impacto financeiro da perda do certificado para um hospital filantrópico?

FEDERASSANTAS: O impacto financeiro da perda do certificado para um hospital beneficente é de cerca de 30% a 35% da tributação incidente nas atividades da instituição, um número extremamente negativo para a Instituição filantrópica, cujos recursos financeiros são tão limitados. A imunidade disposta no art. 195, § 7º da CRFB/1988, decorrente do CEBAS, refere-se às seguintes contribuições para a seguridade social:

– a denominada “cota patronal”, destinada à Previdência Social, e correspondente a 20% (vinte por cento) incidentes sobre o total das remunerações pagas, devidas ou creditadas a qualquer título, durante o mês, aos segurados empregados, trabalhadores avulsos e contribuintes individuais (autônomos) que prestem serviços à entidade.

– 1%, 2% ou 3% destinados ao financiamento de aposentadorias especiais e de benefícios decorrentes dos riscos ambientais do trabalho, incidentes sobre o total das remunerações pagas, devidas ou creditadas a qualquer título, durante o mês, aos segurados empregados e trabalhadores avulsos que prestem serviços à entidade;

– CSLL (contribuição incidente sobre o lucro líquido), destinada à seguridade social;

– COFINS incidente sobre o faturamento, destinada à seguridade social;

– PIS/PASEP incidente sobre a receita bruta, destinado à seguridade social;

– PIS/PASEP sobre folha de salários – imunidade reconhecida em decorrência de julgamento do Supremo Tribunal Federal: nesse caso, é necessária medida administrativa ou judicial para dispensa de recolhimento do tributo, bem como, preferencialmente, pedido administrativo junto à Receita Federal para restituição dos valores pagos nos últimos 05 (cinco) anos.

SPDATA: O que acontecerá se o prazo para a certificação não for cumprido?

FEDERASSANTAS: Salvo o período previsto na Lei n. 13.650/18, a apresentação do instrumento de contrato/convênio ou congênere é obrigatório. Caso tais instrumentos não sejam apresentados, o certificado será indeferido por ausência de cumprimento desse requisito formal.

SPDATA: Qual a sugestão para os hospitais?

FEDERASSANTAS: É muito importante para os Hospitais Filantrópicos que mantém relação de prestação de serviços com o Poder Público, documentar – por ofício, ata de reunião, notificação – a solicitação de formalização do ajuste (contrato, convênio ou instrumento congênere) para regulamentar a prestação de serviços ao SUS. Importante, que nestes documentos direcionados aos gestores públicos contratantes que os hospitais alertem aos gestores da necessidade de formalização do ajuste, inclusive para manutenção do CEBAS – afinal muitos estabelecimentos tiveram o certificado não renovado por ausência desse instrumento contratual. Tais ações deverão ser, inclusive, informadas aos representantes do Ministério Público, curadores da Saúde e do Patrimônio Público, para que as medidas necessárias sejam adotadas.  

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